De Tuchtraad Assurantiën en letselschadezaken

mr. E.M. Wesseling-van Gent

1. De Tuchtraad – historie

De Tuchtraad Assurantiën is op 1 januari 2008 opgericht. Voordien was het al meer dan 40 jaar mogelijk om bij zijn voorganger, de Raad van Toezicht Verzekeringen, te klagen over verzekeraars. Bij de oprichting van het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, het Kifid, is gekozen voor een scheiding tussen materiële klachten en klachten van tuchtrechtelijke aard. Eerstgenoemde klachten kunnen worden voorgelegd aan het Kifid, dat een beslissing geeft over het materiële geschil. Het Kifid is daarmee de eerst aangewezen weg als de interne klachtenprocedure bij de verzekeraar niet tot een oplossing heeft geleid. Het was het aanvankelijk de bedoeling dat de tuchtfunctie van de Raad van Toezicht Verzekeringen ook bij Kifid zou worden ondergebracht. De banken waren evenwel bang dat indien Kifid een tuchtrechtelijke functie toebedeeld zou krijgen voor verzekeringen, consumenten ook over banken zouden willen klagen. De bankensector achtte dit niet wenselijk. Verzekeraars vonden het evenwel noodzakelijkom het instituut van een onafhankelijke tuchtrechter te bewaren. Dat heeft geleid tot de oprichting van de Tuchtraad Assurantiën.

2. Onderzoek door de Tuchtraad

De taak van de Tuchtraad is geregeld in het Reglement.2 Artikel 6 lid 2 Reglement bepaalt wanneer een onderzoek door de Tuchtraad geschiedt. Naast doorzending door het Kifid kan een aantal nader genoemde personen/organisaties rechtstreeks een zaak ter beoordeling aan de Tuchtraad voorleggen, zoals overheden, werkgevers- en werknemersorganisaties, toezichthouders, en ook verzekeraars zelf. Met de wijziging van het Reglement per 9 december 2015 zijn drie nieuwe verwijzingsmogelijkheden in het Reglement opgenomen. De voorzitter van de Commissie van Beroep, de Ombudsman Pensioenen en de Letselschaderaad kunnen nu ook een klacht doorzenden aan de Tuchtraad.

3. Verzekeringstuchtrecht is verenigingstuchtrecht

Anders dan het tuchtrecht voor bijvoorbeeld medici, advocaten en (register)accountants, dat wettelijk is geregeld, is het verzekeringstuchtrecht een door (de leden van) het Verbond van Verzekeraars in het leven geroepen verenigingstuchtrecht. Het belangrijkste doel van verenigingstuchtrecht is ervoor te zorgen dat de leden van de vereniging zich zorgvuldig en fatsoenlijk gedragen en, wanneer het een beroepsgroep betreft, dat de beroepsgenoten zich houden aan de regels van de beroepsethiek. De verzekeringsbranche als geheel heeft er belang bij dat tegen ontoelaatbaar gedrag van de leden wordt opgetreden, omdat klachtwaardig gedrag van een lid op de rest van beroepsgroep afstraalt. Daarnaast is het in het algemeen belang dat de verzekeringsbranche goed functioneert en dat de stand van de branche hoog wordt gehouden. De branche bepaalt het reglement en het is ook de branche die een maatregel oplegt indien een aangeslotene klachtwaardig heeft gehandeld. De Tuchtraad adviseert daarbij sinds enkele jaren omtrent een op te leggen maatregel zoals genoemd in de statuten van het Verbond (artikel 6 lid 5 Reglement Tuchtraad).
De maatregelen die kunnen worden opgelegd zijn: verlies van het lidmaatschap van het Verbond door opzegging of ontzetting, waarschuwing, berisping, al dan niet voorwaardelijke tijdelijke schorsing en het verzoek van het Bestuur van het Verbond aan een lid om een passende maatregel te treffen.

4. Taak Tuchtraad

Het eerste lid van artikel 5 van het Reglement van de Tuchtraad bevat de alomvattende norm waaraan het gedrag van een verzekeraar wordt getoetst: ‘de goede naam van, het aanzien van en het vertrouwen in de bedrijfstak’. Dit kan verder reiken dan de toets of een aangeslotene zich aan de toepasselijke wet- en regelgeving heeft gehouden. Schending van een wettelijk voorschrift of een bepaalde gedragscode is bijna altijd in strijd met de goede naam van het verzekeringsbedrijf, maar ook los van de vraag of bepaalde regels zijn overtreden, kan een bepaalde gedraging schending van de goede naam opleveren.
Een voorbeeld daarvan is het innemen van een standpunt door een verzekeraar tegenover de consument dat in rechte redelijkerwijs niet verdedigbaar is. Er is geen wettelijk voorschrift of code waarin een dergelijke regel is opgenomen. Toch is vaste rechtspraak van de Tuchtraad dat een verzekeraar dan handelt op een manier die de goede naam van de bedrijfstak kan schaden (uitspraak TFD 2015/006, TFD 2014/007 en TFD 2011/003).
Een ander voorbeeld is het niet op serieuze wijze betrokken zijn van de directie van een aangeslotene bij het geschil (uitspraak TFD 2015/005 (II), TFD 2015-004 en TFD 2012/007). De Tuchtraad oordeelde dat aangeslotene zich in de klachtbehandelingsprocedure onvoldoende professioneel heeft opgesteld en daarmee heeft gehandeld in strijd met de goede naam van het verzekeringsbedrijf. Deze oordelen raken aan de kern van het verenigingstuchtrecht zoals hiervoor omschreven: onprofessioneel handelen is klachtwaardig omdat het op de beroepsgroep afstraalt en dan het vertrouwen in de beroepsgroep doet dalen.
Ingevolge het tweede lid van artikel 5 van het Reglement van de Tuchtraad heeft de Tuchtraad tevens tot taak klachten van bepaalde – in de bijlage genoemde – belanghebbenden over het naleven van de Gedragscode Verzekeraars te beoordelen en daarover een uitspraak te doen.
De opdracht aan de Tuchtraad brengt mee dat hij geen bindende uitspraak doet over de aansprakelijkheid van een verzekerde van aangeslotene of over uitleg van wettelijke of contractuele bepalingen. Over de vraag of dekking bestaat onder een verzekering laat de Tuchtraad zich dus niet uit.

5. Enkele uitspraken in letselschadezaken

De beoordeling van de Tuchtraad betreft steeds het gedrag van verzekeraars. De gevallen die aanleiding tot de klacht geven kennen evenwel grote diversiteit. Klachten die aan de Tuchtraad worden voorgelegd hebben doorgaans te maken met gebrekkige communicatie, niet goed georganiseerde interne klachtprocedures of een gebrek aan bewustzijn bij medewerkers van verzekeraars van regels die door de branche zelf zijn opgesteld. Ook kan het verloop van een schadebehandelingsproces aanleiding zijn om een klacht aan de Tuchtraad voor te leggen.
Enkele uitspraken ter illustratie.

In de uitspraak TFD 2015-004 ging het om het volgende. Een aangeslotene is bij de behandeling van een letselschadezaak onder meer gehouden om verzoeken om schadevergoeding adequaat af te handelen en binnen drie maanden na ontvangst van de aansprakelijkstelling een onderbouwd standpunt in te nemen. In zijn uitspraak oordeelde de Tuchtraad dat het niet naleven van deze in de GOMA (gedragscode Openheid Medische Incidenten, betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid) opgenomen bepalingen meebrengt dat aangeslotene de goede naam, het aanzien van en het vertrouwen in de bedrijfstak heeft geschaad. De Tuchtraad is van oordeel dat van aangeslotene had mogen worden verwacht dat zij klagers had geïnformeerd over haar overwegingen om niet onmiddellijk, althans kort na ontvangst van het rapport van de expertisearts, een standpunt in te nemen. Voorts is aangeslotene onvoldoende transparant geweest. Zij had de ontvangst van brieven waarin haar verzekerde aansprakelijk werd gesteld, dienen te bevestigen en naar aanleiding daarvan klagers moeten wijzen op het traject van de schaderegeling en regieaanwijzingen moeten geven.
In de uitspraak TFD 16-002 werd geklaagd over schending van de Gedragscode Informatievertrekking bij letselschade. Aan de orde was een situatie waarin het ging om de afwikkeling van een letselschade en de belangenbehartiger van de benadeelde geruime tijd niet reageerde. De klacht viel uiteen in drie onderdelen: (i) de afhandeling van de aanspraak heeft onnodig veel tijd in beslag genomen en aangeslotene is bij de afwikkeling van de schade onvoldoende zorgvuldig te werk gegaan; (ii) aangeslotene heeft in strijd met punt 2 van de Gedragscode Informatieverstrekking bij letselschade gehandeld door klager niet per e-mail of met een brochure te informeren over het schaderegelingsproces, en (iii) aangeslotene heeft in strijd met punt 6 van de Gedragscode informatieverstrekking bij letselschade gehandeld door: een betaling aan de belangenbehartiger van klager te verrichten zonder dat klager een hiertoe strekkende machtiging had ondertekend; klager niet te informeren over de betaling aan die belangenbehartiger; en bij de eindafwikkeling niet – in een brief aan klager of in een vaststellingsovereenkomst – te vermelden welk bedrag zij aan schadevergoeding heeft betaald.

De Tuchtraad achtte de klachten gegrond. De Tuchtraad is van oordeel dat in een situatie waarin het gaat om de afwikkeling van een letselschade en de belangenbehartiger geruime tijd niet reageert, het op de weg van aangeslotene ligt om hierin voortvarend op te treden en voldoende zicht op de betreffende belangenbehartiger te houden teneinde te voorkomen dat de belangen van het slachtoffer in het geding komen. De Tuchtraad stelt voorts vast dat aangeslotene, door klager slechts telefonisch te wijzen op de informatie over het schaderegelingsproces, niet heeft voldaan aan het bepaalde in punt 2 van Bedrijfsregeling 15. Aangeslotene heeft zonder een betalingsmachtiging van klager de schadevergoeding betaald aan belangenbehartiger. Hierover heeft zij klager niet geïnformeerd en aangeslotene heeft niet in een vaststellingsovereenkomst of begeleidende brief vastgesteld welk bedrag aan schade­vergoeding is betaald. Als gevolg hiervan was het bij klager niet bekend dat en wanneer een betaling door aangeslotene had plaatsgevonden. Aangeslotene heeft door aldus te handelen punt 6 van Bedrijfsregeling 15 niet nageleefd. Aangeslotene heeft tijdens de zitting toegelicht dat het doorvoeren van aanpassingen naar aanleiding van de inwerkingtreding van deze Bedrijfsregeling op 1 juli 2012, enige tijd in beslag neemt. De Tuchtraad erkent dat ingrijpende wijzigingen in de regelgeving onder omstandigheden kunnen meebrengen dat een aangeslotene enige tijd voor het aanpassen van de daarmee gemoeide bedrijfsprocessen behoeft. Aan de andere kant hecht de Tuchtraad aanzienlijk belang aan de correcte naleving van de door de branche gerealiseerde regelgeving. Aangeslotenen behoren zich dan ook de nodige inspanningen te getroosten om hun beleid zo spoedig mogelijk aan de geldende regelgeving aan te passen. De feiten in deze zaak vonden geruime tijd na de inwerkingtreding van de gewijzigde Bedrijfsregeling plaats, en aangeslotene heeft haar beleid pas na het aan het licht komen van deze zaak aangepast, zodat duidelijk is dat in dit geval niet aan deze verplichting werd voldaan.

6. Zaak overstijgende uitspraken

Uitspraken van de Tuchtraad hebben waar mogelijk een ‘zaak overstijgend’ oordeel. Dat betekent dat de uitspraak niet alleen van belang is voor de verzekeraar over wie de klacht gaat, maar voor de gehele branche. Dit hangt weer samen met functie verenigingstuchtrecht.
Een voorbeeld betreft uitspraak TFD 2010-001. De Tuchtraad overwoog dat ‘de goede naam van, het aanzien van en het vertrouwen in de bedrijfstak in stand houden’ meebrengen dat een verzekeraar loyaal uitvoering geeft aan Beginsel 11 van de Gedragscode Behandeling Letselschade waarin de bevoorschotting aan het slachtoffer is geregeld.
In de uitspraak TFD 2011-003 heeft de Tuchtraad opgesomd wat van een verzekeraar mag worden verwacht bij de afwikkeling van een medische schade. Dat zijn de volgende vier stappen:

l . Na de ontvangst van de melding de afwikkeling voortvarend ter hand nemen.

Dat houdt in dat een verzekeraar (i) de vraag of de polis dekking biedt, en de eventuele aansprakelijkheidsvraag zonder tijdsverlies beantwoordt en (ii) zo nodig, na het verkrijgen van een machtiging, de medische gegevens opvraagt en dan zo spoedig mogelijk, eventueel na advies van zijn medisch adviseur, zijn standpunt meedeelt omtrent zijn gehoudenheid tot uitkering.

Van een verzekeraar mag worden verwacht dat hij een jegens zijn verzekerde gemaakte aanspraak tot vergoeding van personenschade zorgvuldig en met begrip voor de situatie waarin de benadeelde verkeert, afwikkelt en daarbij geen in redelijkheid niet te verdedigen stellingen betrekt.

Indien de verzekeraar gehoudenheid tot uitkering geheel of gedeeltelijk afwijst, moet hij dat voldoende en consistent motiveren, alsmede in begrijpelijke bewoordingen.

De verzekeraar dient bij dit alles de voor hem ter zake geldende bindende regelingen en gedragscodes in acht nemen.

7. Conclusie

. De belangrijkste functie van de Tuchtraad is om ervoor te zorgen dat de leden van de vereniging zich zorgvuldig en fatsoenlijk gedragen. De Tuchtraad ziet erop toe dat verzekeraars de goede naam, het aanzien van en het vertrouwen in de bedrijfstak in stand houden en toetst het gedrag aan de toepasselijke gedragscodes. Dit is belangrijk voor de verzekeringsbranche die als geheel belang bij heeft dat in voorkomende gevallen duidelijk is wanneer gedrag ontoelaatbaar is en dat tegen ontoelaatbaar gedrag wordt opgetreden.

Met de wijziging van het Reglement per 9 december 2015 kunnen klachten over het gedrag van een verzekeraar ook door de Letselschaderaad worden ingediend. Bij de behandeling van letselschadezaken is naleving van de in de Gedragscode Behandeling Letselschade opgenomen normen gelet op de belangen van slachtoffers van groot belang. De Waar mogelijk geeft de Tuchtraad mede daarom een zaak overstijgend oordeel.
1 Deze tekst is uitgesproken als lezing ter gelegenheid van de Letselschade Raadsdag 17 november 2016. Met dank aan de secretarissen van de Tuchtraad mr. I.M.L. Venker en mr. D.G. Rosenquist MSc die aan de voorbereiding daarvan hebben meegewerkt.
2 Te vinden op de website van de Tuchtraad en op de website van het Verbond van Verzekeraars.